Demande D’examen DENTISTE: Nom: Prénom: Adresse e-mail: PATIENT: Nom: Prénom: S’il s’agit d’un patientâgé de 18 à 49 ans. DPSI: RX PANORAMIQUE: OuiNon Date attestation dernier détartrage: DEMANDE DU DENTISTE: Bilan parodontal complet (parodontite) Récessions gingivales simples (sans parodontite) Avis concernant une dent (ex: pathologie endo-paro, fêlure) Avis en vue chirurgie préprothétique. Traitement proposé: Avis en vue chirurgie liée au traitement orthodontique. Traitement proposé: DEMANDES SPECIFIQUES ET/OU REMARQUES: