DENTISTE:

Nom:
Prénom:
Adresse e-mail:

PATIENT:

Nom:
Prénom:

S’il s’agit d’un patientâgé de 18 à 49 ans.

DPSI:

RX PANORAMIQUE: OuiNon

Date attestation dernier détartrage:

DEMANDE DU DENTISTE:

Bilan parodontal complet (parodontite)
Récessions gingivales simples (sans parodontite)
Avis concernant une dent (ex: pathologie endo-paro, fêlure)
Avis en vue chirurgie préprothétique.
Traitement proposé:
Avis en vue chirurgie liée au traitement orthodontique.
Traitement proposé:

DEMANDES SPECIFIQUES ET/OU REMARQUES: